Las guías de buenas prácticas (GBP) son documentos basados en la evidencia científica. Estas guías incluyen recomendaciones específicas para enfermeras, profesionales de la salud, docentes, gestores, pacientes, familiares y cuidadores informales.
El objetivo principal es que los usuarios finales, prestadores y pacientes utilicen las recomendaciones planteadas por las guías de la práctica clínica (GPC) en la práctica clínica diaria.
Optimizar los resultados en los servicios de salud es una meta universal e imprescindible. Una herramienta importante para reducir la variación en servicios clínicos es la disponibilidad y utilización de guías de práctica clínica que contienen recomendaciones basadas en la evidencia, como son las de la Registered Nurses of Ontario (RNAO).
Las guías de práctica clínica (BPG) son declaraciones que incluyen recomendaciones para la práctica basadas en una revisión sistemática de la evidencia, junto con los beneficios y los daños de las intervenciones destinadas a optimizar la atención y los resultados del paciente.
Los BPG de RNAO se basan en la mejor evidencia. Estas guías incluyen recomendaciones para optimizar resultados clínicos, de clima laboral y de sistemas de salud. Ofrecen una evaluación de la calidad de la literatura científica relevante y de los beneficios y daños probables de una intervención particular, permitiendo así seleccionar las acciones que han demostrado mejores resultados, a ser consideradas para el paciente específico y en función de sus preferencias.
Los BPG son el componente esencial del programa de buenas prácticas de RNAO, el cual fue lanzado en el año 1999 en asociación con el Ministerio de Salud de la provincia de Ontario. El propósito del programa desde su inicio ha sido apoyar a las enfermeras otorgándoles guías de mejores prácticas basadas en evidencia para el cuidado de pacientes en todos los ámbitos de salud.
El Programa es amplio y multifacético, incluyendo desarrollo de guías, apoyo activo para la implementación y un sistema internacional de datos para la evaluación de resultados. Las guías son utilizadas a nivel internacional por enfermeras, otros profesionales de la salud, administradores, educadores y planeadores de políticas de salud.
Las metas del programa de buenas prácticas de RNAO son:
- Mejorar la consistencia y calidad de la atención de enfermería.
- Aumentar el acceso a servicios de enfermería de calidad.
- Difundir los recursos lo más ampliamente posible para que se obtengan los máximos beneficios para los pacientes, las enfermeras y el sistema de atención de la salud.
El programa de implantación de buenas prácticas en cuidados, surge en España del acuerdo entre tres instituciones comprometidas con la práctica basada en la evidencia: la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii), el Centro Español para los Cuidados de salud Basados en la Evidencia (CECBE) y la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO). El objetivo de esta acción es fomentar, facilitar y apoyar la implantación, evaluación y mantenimiento, en cualquier entorno de la práctica enfermera, de buenas prácticas en cuidados, basadas en las guías de la RNAO.
La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO, por sus siglas en inglés) hace hincapié en que la prevención eficaz de las lesiones por presión (LPP) requiere la labor de un equipo multidisciplinar. Con la guía se pretende ayudar a las enfermeras a proporcionar unos cuidados basados en la evidencia a aquellos adultos con riesgo de padecer LPP, puesto que desempeñan un papel fundamental en la valoración del riesgo y su prevención.
En España, la mayor fuente de estudios sobre prevalencia es la del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). El último estudio, realizado en España en 2017, ha recogido datos sobre la prevalencia en unidades hospitalarias de los diferentes tipos de lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD) y no solo de las lesiones producidas por la presión.
Varios estudios indican dos puntos claves para la prevención de LPP: la importancia de un programa de educación del personal de enfermería ,siendo fundamental realizar intervenciones educativas permanentes a los implicados en el cuidado preventivo de lesiones de piel para generar trasformaciones positivas en el equipo de salud y los cuidadores, y la importancia de la utilización de superficies especiales de manejo de presión (SEMP) como medida preventiva.
Se realizó un estudio de intervención pre-post donde se evaluaron los indicadores del seguimiento del proyecto, antes de la implantación de la GBP de la RNAO (2017) y tras su implantación (2019). La implantación de la guía se realizó de forma gradual en el último trimestre del 2018, considerándose el periodo pre hasta finales del 2018 y el periodo post desde principios del 2019.
Los datos de los pacientes se obtuvieron de la base de datos del proyecto “CarEvID+: Care Evaluation Indicators”, plataforma para la evaluación de la implantación de buenas prácticas en cuidados en enfermería en instituciones sanitarias adheridas al Programa de Implantación de Guías de Buenas Prácticas en Cuidados a través de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC®).
La muestra analizada fue de 764 pacientes, de los cuales 202 son anteriores a la implantación de la GBP y 562 posteriores a dicha implantación. El 47,7% de la muestra analizada fue de sexo femenino y el 52,3% masculino, con una edad media de 76,2 años [desviación estándar (d.e.): 15,34 años].
Tras la implantación de recomendaciones, con la formación en prevención y el uso de superficies especiales de manejo de presión (SEMP), se observa un aumento en el indicador de revaloración del riesgo de LPP, pasando del 0% en el año 2017 al 96,3% en 2019 (p<0,001). La valoración del riesgo de LPP al ingreso es realizada en un 94,59% en 2017 y un 98,6% en 2019 (p<0,162).
Este estudio evidencia la efectividad de implantar la GBP de valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión en la Unidad de Medicina Interna del HUFA, puesto que se ha demostrado que tras la implantación se observa una disminución de la incidencia en el desarrollo de LPP durante la estancia hospitalaria . La revaloración diaria a todos los pacientes con riesgo de LPP, se postula como una buena práctica a realizar. Ello se traduce en un aumento de la sensibilización de los profesionales de enfermería respecto a la prevención y valoración de úlceras por presión tras la implementación de GBP.
Es evidente que las LPP están consideradas como un problema de salud pública debido al impacto que tienen en la morbimortalidad y la calidad de vida de las personas que las sufren y de su familia, contribuyendo a elevar los costes del sistema sanitario. No hay que olvidar que, elevan el costo del tiempo de enfermería, así como el de las estancias hospitalarias. Además, están consideradas como efecto adverso de la atención sanitaria y se utilizan como indicador de calidad de cuidados, aspecto de gran interés en la actualidad no solo en cuanto a conseguir un tratamiento eficaz, sino igualmente, encaminado hacia la prevención.
En cuanto a la forma de medir el impacto de la implantación de la GBP, ha sido una elección acertada realizar un estudio pre-post para poder evaluar los indicadores del seguimiento del proyecto, antes de la implantación de la GBP de la RNAO (2017) y tras su implantación (2019).
La incorporación de recomendaciones de buenas prácticas basadas en la evidencia tales como realizar una valoración íntegra de la piel al ingreso, y todos los días a pacientes que tengan riesgo de deterioro de la integridad cutánea, ha sido decisiva para observar un aumento en la incidencia de LPP (6,1%) en 2018 con respecto a (2,70%) en 2017, así como un descenso (4,1%) en 2019, tras la aplicación de las mismas.
Como señalan los propios autores, antes de la implantación de la guía, la revaloración del riesgo de LPP era realizada según el criterio individual de las enfermeras , lo que unido al posible infrarregistro de las mismas, constituye una limitación al estudio ya que no se refleja la realidad de la práctica clínica.
En concordancia con el impacto que ha supuesto la implantación de esta guía, los autores describen el aumento significativo (72%) en la utilización de las SEMP en la prevención de las LPP.
Como limitaciones al estudio dentro de la validez de los resultados, las diferencias que se indican en cuanto a la reducción de la incidencia intrahospitalaria de LPP no es estadísticamente significativa. Parece que la incidencia se ha calculado referida sobre la muestra de cada período, y no sobre las tasas de incidencia.
Pilares para el Desarrollo e Implementación de las Guías de Buenas Prácticas (BPG) RNAO
A continuación, se detallan los cuatro pilares fundacionales del programa de buenas prácticas de Enfermería de RNAO:
- Desarrollo de las guías de buenas prácticas: Las Guías de Buenas Prácticas de la RNAO son desarrolladas sistemáticamente por revisores experimentados en la sede central de RNAO en Toronto, Canadá. Estas contienen declaraciones basadas en la evidencia y recomendaciones para enfermeras y el equipo clínico interprofesional, entornos laborales y educadores. Las BPG apoyan la toma de decisiones basándose en la evidencia. Cada una de las guías contiene tres grupos de recomendaciones: Recomendaciones para los profesionales, recomendaciones educativas y recomendaciones para la organización y de políticas públicas.
- Implementación de las Guías de Buenas Prácticas RNAO: Según la Organización Mundial de la Salud, RNAO está bien encaminada en lo relacionado a ciencia de implementación y ha alcanzado respeto internacional. Se debe destacar que el programa es sin motivo de lucro y su objetivo único es influir en la adopción de guías de buenas prácticas para avanzar en los mejores resultados a pacientes, organizaciones y sistemas de salud.
- Champions o campeones de buenas prácticas: Los champions son un elemento central para implementar y sostener el uso de guías de buenas prácticas en el lugar de trabajo. Greenhalgh el al. (2005) definieron champions como “Personas que se dedican a apoyar, difundir y conducir un cambio a través de una innovación” y quienes en definitiva, logran que la práctica basada en evidencia genere un impacto en los resultados clínicos del paciente.
- Alcance mundial del programa de Buenas Prácticas RNAO: El cuarto pilar de desarrollo e implementación de las guías de RNAO tiene que ver con el alcance de las mismas a nivel mundial. A través de la incorporación de centros clínicos y académicos que se suman al programa de implementación de guías de práctica clínica y logran la designación BPSO, es que se produce retroalimentación continua entre los diferentes centros, compartiendo estrategias y herramientas utilizadas en la práctica clínica habitual para lograr la diseminación de las buenas prácticas en todo el personal de las instituciones sanitarias.
Actualmente, RNAO cuenta con un total de 54 guías de buenas prácticas publicadas.
Con ya dos décadas de experiencia en el desarrollo de guías basadas en la evidencia, el proceso de desarrollo de las mismas consta de siete pasos, los cuales son continuamente refinados de acuerdo a los estándares internacionales más altos. Los siete pasos incluyen:
- La selección de temas
- El uso de un panel de expertos
- La revisión sistemática
- La formulación de recomendaciones
- La revisión de las partes interesadas
- La publicación
- La actualización de las guías cada 5 años.
Con su visión de “evolución con propósito”, RNAO comenzó en el 2017 a alinear con los marcos GRADE y GRADE CERQual todas sus nuevas ediciones de guías existentes y nuevas guías. Esto permite categorizar la fuerza de una recomendación, basándose en la calidad de la evidencia, el grado de incertidumbre sobre el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, el grado de incertidumbre o variabilidad de los valores y preferencias y el grado de incertidumbre sobre si la intervención representa un uso racional de los recursos.
La metodología GRADE da un giro importante al desarrollo de guías RNAO ya que antes de ser publicada la revisión sistemática, se lleva a cabo un análisis de brechas para determinar áreas específicas de enfoque para el propósito, el alcance, las preguntas de investigación y los resultados de la guía. Las conclusiones de este proceso informan al grupo de expertos, les permite finalizar la orientación de la guía y responder preguntas.
Los centros de salud pueden adoptar este programa contactando al grupo de trabajo de RNAO a través de su página web (ww.rnao.ca) y solicitar una auditoria. Una vez realizada ésta, el centro genera vínculos con la asociación RNAO a través de la firma de un contrato por tres años con la posibilidad de renovar al término de ese periodo. Este contrato, al igual que el programa en general, es totalmente gratuito y sus cláusulas exigen difusión del programa, educación al personal e implementación de a lo menos una guía de buena práctica por año, es decir, se deben implementar 3 guías al final del periodo de 3 años.
La metodología de implantación del programa es múltiple y se enfoca en tres niveles:
- Nivel micro individual
- Nivel meso organizacional
- Nivel macro de sistema de salud
El rol principal lo asumen los “champions” o “campeones” que son profesionales de la institución donde se está implementando el programa quienes voluntariamente se involucran en este proceso y reciben entrenamiento en el uso de las guías con el propósito de influenciar el uso de evidencia a nivel de la unidad de servicio y la organización. Esto lo hacen modelando directamente una práctica clínica basada en la evidencia, como también asumiendo diversos roles, tales como concienciar sobre las mejores prácticas para su organización, influenciar a los grupos y comités para considerar estas mejores prácticas, movilizar, coordinar y facilitar la capacitación y el desarrollo de personal profesional en la implementación de las mejores prácticas.
A nivel organizacional, la estrategia más amplia y exitosa de RNAO a nivel de implementación son los Best Practice Spothlight Organizations (BPSO), que corresponden a los Centros comprometidos con la excelencia en el cuidado según su traducción al español. Esta es una designación que se obtiene a través del convenio formal con RNAO y la cual es otorgada al final del tercer año, posterior a la implementación de las primeras tres guías de buenas prácticas en enfermería elegidas individualmente por cada centro. Una vez que los centros han superado la barrera de los tres primeros años en el programa y se designan como BPSO, pueden optar a la reacreditación por un periodo de tres años más después de una auditoría en terreno realizada por representantes de RNAO.
Hay dos tipos de BPSO y dos categorías. Los dos tipos son: BPSO Académico, que se enfoca en implementar las guías RNAO en el currículo universitario, y los BPSO de Servicios que se enfocan en implementar las guías RNAO en las instituciones que prestan servicios clínicos como por ejemplo atención primaria, domiciliaria, hospitalaria, hogares de ancianos, entre otros.
La segunda categoría de BPSO es el BPSO anfitrión (host en inglés) los cuales desarrollan un contrato con la RNAO para supervisar la Designación de BPSO de servicios en su jurisdicción. Los BPSO anfitriones trabajan con RNAO, liderando BPSO de servicio o académicos en su jurisdicción para aplicar el programa de buenas prácticas en enfermería.
El programa de buenas prácticas se desarrolla a nivel de todo el sistema de salud a través de diversos proyectos que lleva RNAO a lo largo de la provincia de Ontario o de Canadá. Ejemplos incluyen el programa de tabaquismo y dejar de fumar; el programa de buenas prácticas en la atención al adulto en hogares de ancianos; salud mental y adicciones, entre otros.
Los champions son un elemento central para implementar y sostener el uso de guías de buenas prácticas en el lugar de trabajo. El trabajo del Champion es voluntario, no existe una retribución económica por su participación. Son ellos quienes actúan como líderes de opinión entre sus pares, mantienen la motivación entre sus compañeros y hacen ver a los líderes de guías y jefaturas las necesidades de trabajo en el ámbito de cada guía.
A través de la incorporación de centros clínicos y académicos que se suman al programa de implementación de guías de práctica clínica y logran la designación BPSO, es que se produce retroalimentación continua entre los diferentes centros, compartiendo estrategias y herramientas utilizadas en la práctica clínica habitual para lograr la diseminación de las buenas prácticas en todo el personal de las instituciones sanitarias.
Tal y como lo muestra la figura 2, el uso de las guías de la RNAO alcanza a más de 50 países en el mundo, considerando a los 12 países que ya son participes formales a través del convenio BPSO.
El programa de buenas prácticas abrió sus puertas al mundo internacional en el año 2011 y su expansión a través del modelo de BPSO avanzó de forma acelerada. Por ello, se hizo necesario un sistema de comparación de resultados entre los diferentes centros BPSO, a través del sistema Nursing Quality Indicators for reporting and Evaluation Data-System (NQuIRE), el cual fue lanzado en el año 2012 como un sistema de datos de indicadores de calidad de la atención de enfermería derivados de las recomendaciones de práctica dentro de las guías clínicas de RNAO. A través de este sistema, RNAO recopila, analiza y reporta a sus BPSO datos comparativos de manera trimestral sobre los indicadores que reflejan la estructura, proceso y resultados de la atención que surgen de la implementación de guías.
Proceso de Implementación de las Guías de Buenas Prácticas
El proceso de implementación del programa de buenas prácticas RNAO se puede resumir en los siguientes pasos:
- Reunión con directivos de la institución para identificación de brechas.
- Elección de las tres primeras guías a implementar, realizando el análisis de brechas correspondiente por cada una de ellas.
- Elección de las unidades donde se implementarán las guías.
- Formación de los champions.
- Implementación de las guías.
- Evaluación de los resultados.
- Sostenibilidad del programa.